「お友だちのご紹介」は、お友だちがアマミテレビのお申込みに合意していることが必要です
入力取消し 次へ
紹介する「お友だち」の情報を入力してください
例）奄美 太郎
姓 ：名 ：
例）アマミ タロウ
カタカナで入力して下さい
アマミテレビ設置を予定している住所を入力して下さい
都道府県 ： 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
住所 ：
番地 ：
マンション名 ：
住居は一戸建てですか？マンション・アパートですか？
連絡が取れるお電話番号を入力して下さい
--
例）0997 53 2368 （半角数字）
※アマミテレビ・サービスエリア外のお客様は、お申込み出来ない場合がありますのでご了承ください
あなたの情報を入力してください ※キャンペーンプレゼントをお送りする際に必要になります
例）奄美 花子
例）アマミ ハナコ
※お間違えのないように入力して下さい
ご住所を入力して下さい
アマミテレビの各コースの中から、お好みのコースを選択して下さい
※月額サービス利用料・消費税別
毎月、おすすめの番組表の郵送を希望する場合は、下記にチェックを入れて下さい
送付月額手数料（税別）
※各種注意事項を事前によくご確認の上、お申込みください 【ホームページからのお申込みに関する注意事項】 ●当サイトからのお申し込みは仮申込みとなり、本契約とはなりません こちらから後ほどお客様にご連絡させていただき、さらに詳しい内容をご説明いたします、その後、改めて正式な契約手続きをとらせていただきますのでご了承ください ●エリア内であっても、建物あるいは立地条件により、サービスの提供ができない場合がありますのでご了承ください 【個人情報の取り扱いに関する通知事項】 本フォームより入力いただきました個人情報はお客様の入力目的に従い使用いたします、具体的な利用目的は以下のとおりです ●お預かりした個人情報は、当社が定める【「アマミテレビ」の個人情報に関する取扱いについて】に従い、適切に管理いたします くわしくは http://www.amami-tv.co.jp/clause/index.html の【個人情報の取扱いについて】をご覧下さい。 【お申込みサービスの約款など】 ※アマミテレビ・お客様サポートスタッフが、下記の①②を持参いたしますので、必ず内容をご確認下さい ①アマミテレビ サービス加入契約約款 ②当社の個人情報に関する取扱いについて ●個人情報に関する連絡先：アマミテレビ・お客様サポート：0997-53-2368 ●アマミテレビ 個人情報保護管理者：常田圭一
内容に同意いただけたら、「同意する」ボタンをクリックして下さい